科技成果标准化评价申请表_北京转创国际管理咨询有限公司

一、成果概况
成果名称
成果体现形式	□新技术 □新工艺 □新产品 □新材料 □新装备 □农业、生物新品种 □矿产新品种 □其他应用技术＿＿＿＿＿
	□国际标准 □国家标准 □行业标准 □地方标准 □企业标准
评价目的	□成果管理 □科研管理 □成果交易
课题来源（单选）	□国家科技计划 □部门计划 □地方计划 □部门基金 □地方基金 □民间基金 □国际合作 □横向委托 □自选 □其他＿＿＿＿＿
课题立项名称
课题立项编号
开始日期			完成日期
战略性新兴产业（单选）	□节能环保 □新一代信息技术 □生物 □高端装备制造 □新能源 □新材料 □新能源汽车
所属高新技术领域（单选）	□电子信息 □先进制造 □航空航天 □现代交通 □生物医药与医疗器械 □新材料 □新能源与节能 □环境保护 □地球、空间与海洋 □核应用技术 □现代农业
成果主要应用行业（单选）	□农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、热力、燃气及水生产和供应业 □建筑业 □批发和零售业 □交通运输、仓储和邮政业 □住宿和餐饮业 □信息传输、软件和信息技术服务业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究和技术服务业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务、修理和其他服务业 □教育 □卫生和社会工作 □文化、体育和娱乐业 □公共管理、社会保障和社会组织 □国际组织
知识产权形式	□发明专利 □实用新型专利 □外观设计专利 □软件著作权 □其他
专利状况	已受理专利项数			已授权专利项数
经费实际投入额（万元）	已投入			预期投入

应用状态	□产业化应用 □小批量或小范围应用 □试用 □应用后停用 □未应用
转化方式	□自我转化 □合作转化 □技术转让与许可
	合作转化方式	□技术服务 □合作开发 □技术入股
转化效益(万元)	已收益			预期收益

成果简介（课题来源与背景、技术原理及性能指标、技术的创造性与先进性、技术的成熟程度，应用情况及存在的问题、历年获奖情况及发表论文情况等。）

二、成果完成人员名单

序号

姓名

性别

出生年月

技术职称

文化程度

是否留学归国

工作单位

对成果创造性贡献

三、成果完成单位情况

第一完成单位名称

单位属性

□独立科研机构 □大专院校 □医疗机构 □企业 □其他＿＿＿＿＿＿

组织机构代码

□□□□□□□□□□

通讯地址

邮政编码

□□□□□□

网址

传真

单位联系人

电话

电子邮箱

成果合作完成单位情况

序号

单位名称

通讯地址

邮政编码

联系人

联系人电话

四、单位审查意见

申请

单位

意见

（盖章）

年月日

评价

机构

意见

（盖章）

年月日

科技成果标准化评价申请表.doc